一例认知行为疗法的咨询案例研究报告（李献友） (转载)

淡墨瀑雪

摘要：本文是一例严重心理问题的咨询案例研究报告。咨询过程主要运用贝克和雷米的认知行为疗法对来访者心理问题的形成原因与发展过程进行了分析和解释，针对来访者的具体问题提供心理咨询指导,最终帮助来访者顺利解决问题。节选部分咨询过程说明其中相关技术的使用,最后结合该案例总结了作者对认知行为疗法的应用体会。

一、认知行为疗法的概述

（一）认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知结构,达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。其主要代有A.埃利斯的合理情绪行为疗法（REBT）,A.T.贝克和雷米的认知疗法（CT）以及唐纳德.梅肯鲍姆的认知行为疗法（CBT）。本研究报告主要依据贝克和雷米的认知疗法进行分析治疗。

（二）认知行为疗法的发展史

认知行为疗法于上世纪五六十年代在美国逐渐兴起,七十年代趋向成熟并引起广泛关注。20世纪50年代中期兴起的认知心理学在医疗中的应用促使了认知疗法的兴起，认知行为疗法正是从认知疗法与行为疗法的结合中产生的。

20世纪50年代,A.埃里斯(Albert Ellis)在美国创立合理情绪治疗(RET),因为它也采用行为治疗的一些方法,故被称之为一种认知行为疗法。后融合发展为合理情绪行为疗法(REBT)。从1955年起A.埃里斯开始发表有关合理情绪治疗的文章,1962年他总结了自己的观点及方法,出版了《心理治疗中的理性与情绪》一书,至此合理情绪疗法正式登上了心理治疗的舞台。

20世纪60年代初期,A.T.贝克(Aaron T.Beck)在宾夕法尼亚大学创立了认知治疗法作为一种定式的、短期的、针对抑郁症的治疗方法,这种方法直接解决目前的问题并修正功能障碍的想法和行为。后成功地将这种疗法适用于完全不同的精神病性障碍和人群。

A.T.贝克等在1979年提出认知行为治疗(CBT),主张矫正行为应与矫正认知相结合。J.贝克(Judith Beck)是A.T.贝克的女儿,她继承并发展了其父倡用的认知治疗。

其他主要的认知行为理论家也在这一时期各自建立了不同形式的认知行为疗法, A.拉扎鲁斯(Arnold Lazarus) 在1976提出多模式治疗。唐纳德.梅肯鲍姆(Donald Meichenbaum)在1977年提出了认知行为疗法(CBT)认为一个人的自我陈述在很大程度上与别人的陈述一样能够影响个体的行为,认知结构是思维的组织方面，它监督和指导着想法的选择。行为的改变需要经过一些列中介过程，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用以及随之而来的结果。雷米(V.C.Raimy)从1978年开始，从事认知治疗的研究与实践，提出“中心——边缘”模型。

自从1977年有关认知行为治疗的预后研究首次发表以来,认知治疗已经得到大量的证实。现在,认知行为治疗不断吸取多种心理治疗的理论和技术而日趋完善和系统化。坡森斯•伯恩斯和坡罗夫已经发现,认知行为治疗对具有不同教育水平、收入、经历的各个年龄阶段的来访者均有效。

（三）认知行为疗法的理论基础和框架

1、理论基础：

贝克的认知疗法认为人们用以解决日常生活问题的工具即共同感受,它常以问题解决的形式出现,包括从外界获取信息,结合已有的经验,提出问题和假设,进行推理,得出结论并加以验证的过程,也就是知觉和思维的过程。如果人们不能正确使用共同感受,对外界信息不能做出适当的解释和评价,就会造成认知歪曲,从而导致错误观念并最终引起不适应的行为。人们在使用共同感受时,常常忽略许多认知过程,这样许多判断、推理和思维显得模糊、跳跃,象是自动化反应,即所谓“自动化思维”。思维过程中的一些错误观念也因个体不加注意而被忽略了,并形成了固定的思维习惯被保存下来,使个体自身不能对这些错误的认知观念加以反省和批判。个体在生活中遵循一定的规则,它们是成长过程中所习得的行为准则。个体依据它们评价过去、预期未来,指导现在的行为。但如果个体不顾客观条件,过分安规则行事,也会使其行为不能和现实环境相协调,导致情绪困扰和不适应的行为。那么改变不适应的情绪和行为的最直接方式就是修改不正确的及功能失调的思维。来访者的认知系统并不是整个的遭到破坏,而只是某些特定认知方式出现了不协调,所以协助来访者调动和发挥自身潜力对自己的认知过程进行反省并利用其他的正常的认知功能解决存在问题是咨询师的首要任务。贝克认为人们在认知过程中发生的认知歪曲,导致了情绪和行为障碍的发生。认知歪曲可以归纳为以下几种形式：

①主观推断,指没有充足及相关的证据便任意下结论。

②选择性概括,指仅根据整个事件中的部分细节形成结论,不顾整个背景的重要意义。

③过度概括,指的是由于一个偶然事件而得出一种极端观念并将之不适当地应用于不相似的事件和情境中。

④夸大或缩小,指过度强调或轻视某种事件或情况的重要性。

⑤极端思维,指思考或解释时采用全或无（all-or-nothing）的方式、非黑即白的方式或用“不是……就是……”的方式极端地分类。

⑥个体化是指个体在没有根据的情况下将一些外部事件与自己联系起来的倾向。

⑦贴标签和错贴标签,指根据缺点和以前犯的错误来描述一个人和定义一个人的本质。

雷米认为：错误观念主要是指个体对自我的不正确或不恰当的评价,也就是错误的自我概念。这些观念不是独立的存在,而是以群集的方式表现出来,每一个错误观念的群集都对应着某一类情绪障碍。对于这些错误观念,雷米提出了“中心-边缘”模型。他认为每一组群集中的各个错误观念,有主要的、基本的,它支配着较次要的观念。来访者可能会轻易的放弃某种错误观念,但基本错误观念不消除,不适应的行为和情绪仍无法改变。而主要的基本的错误观念往往比较隐蔽不易发现,只有解决了表层边缘的错误观念,才能逐步揭示出那些处在中心位置的基本的错误观念。因此,治疗应从边缘、表层的错误观念入手,逐步靠近中心,将主要的基本的深层的错误观念挖掘出来予以纠正,这样才能改变不适行为和情绪。此疗法强调核心错误观念的意义、注重错误的认知过程以及在这过程中所产生的错误观念、关心这些错误观念的存在状态,即这些观念是以什么样的顺序和方式表现出来并发生作用的。

总之,该认知行为疗法基本原理是, 错误的认知过程和观念是导致情绪和行为问题的根源；认知过程决定着行为的产生；同时行为的改变也可以引起认知的改变。在咨询过程中咨询师扮演着诊断者和教育者的双重角色，来访者则是学习者的角色；咨询师使用的是主动和指导性的咨询措施,来访者使用的是主动的再学习的措施。因此咨询的关键点是咨询师重视求助者的潜能,引导来访者充分调动和发挥潜能,教给求助者确认不合理信念的方法，教会求助者识别、观察和监督自己的想法和假设，尤其是那些消极的自动想法。使求助者学会对自己的认知过程反省,将他们的想法和现实中发生的事件区分开来，对发现的问题主动改变，使认知和行为建立起一种良性循环的过程。

2、认知行为疗法的治疗步骤

根据认知行为疗法理论的基本原理,这种疗法的目标是发现并纠正错误观念及起赖以形成的认知过程,改变到正确的认知方式上来；运用细致的认知分析技术、行为矫正等技术来改变来访者的不合理观念和行为,帮助来访者减少或消除他们已有的情绪和行为障碍,并获得对生活的更加宽容和理智的态度。

首先,和来访者建立良好的咨询关系。

第二,确定咨询目标。让来访者了解认知行为疗法的基本原理。使来访者明白其问题是由于对某些事情的认知造成的,要解决这些问题,就得首先对其认知过程和观念进行分析。制定咨询具体的目标,协助来访者理清自己行为不适和情绪困扰的具体表现,以及与这些反应相对应的诱发事件,并对不合理观念进行初步分析。

第三,通过提问和自我审查的技术,帮助来访者体验和反省具体的问题和事实,进一步明确来访者的不合理理念。让来访者明确其自身所存在的不合理观念与自己现在的问题困扰之间的关系。认清其观念的不合理性,进而放弃这些不合理的观念,建立合理观念。

第四,帮助来访者学习检验表层错误观念,通过建议、演示、模仿等技术使现实中发生的事件和他们原有的想法剥离开来。使来访者体验不同的情境,直接体验到自己的情绪,检验自己的观念是否合理。

第五,通过语义分析技术纠正核心错误观念。深层错误观念往往表现为一些抽象的自我概念有关的命题,并不对应具体的事件和行为,难以通过具体的情景加以体验。因此需要使用逻辑水平更高、更抽象的技术进行纠正。帮助来访者看到自己的思维的不现实性,从而对事件做出更为客观现实的归因,学会正确使用思维工具代替非逻辑认知,用具体事件的评价来代替对自我的整体性评价,用较客观的标准看待自己的问题。

第六,在上述过程中咨询师可以设计一些特殊的行为模式或情境,帮助来访者产生一些通常为他所忽略的情绪体验,这对来访者认知观念的改变具有重要意义。对来访者的积极表现及时强化,督促其反省获得强化后的情绪体验,使其获得愉快的情绪,做出更多的积极行为。使来访者体验到积极情绪和成功行为,学会获得积极情绪和行为的方法,并在日常生活情境中应用这些方法。

第七,巩固阶段,以家庭作业或让来访者阅读有关认知疗法材料的方式给来访者某些相应的任务。这个环节的工作可以说是以上咨询步骤在实际生活中里的进一步延伸,因此也可以在以上咨询步骤里适时进行。认知行为疗法特别重视来访者的潜能,因此,咨询中引导来访者不断对自己的认知过程进行反省,发现问题并加以改正,使用认知复习巩固自己所学,不断开发内在潜能。

3、认知行为疗法的主要技术

在认知疗法的治疗过程中,常用的技术提问和自我审查技术、建议、演示、模仿、语义分析技术、行为矫正技术、家庭作业等。

贝克提出五种具体的认知治疗技术：1.识别自动性思维,即用包括提问,指导来访者自我演示或模仿的技术帮助来访者学会发掘和识别自动化思维；2.识别认知性错误,即咨询师纪录来访者不同情景和问题中的自动性思想,要求来访者归纳出一般规律,找出共性。3.真实性检验,即是将来访者的自动性思维和错误观念看作一种假设,然后鼓励来访者在严格设计的行为模式或情境中对其进行验证,让来访者认识到他原有的观念不符合实际,并自觉改变。这是认知治疗的核心。4.去中心化,很多来访者总感到自己是别人注意的中心,自己的言行都会受他人的品评。通过改变言行后纪录别人对其关注与否来验证自己的想法,进而改变原有的中心化观念。5.忧郁或焦虑水平的监控，多数抑郁和焦虑来访者往往认为他们的不良情绪会一直不变地持续下去,所以鼓励来访者对自己得抑郁或焦虑情绪加以监控,认识到情绪有开始、高峰和消退的波动特点,从而增强治疗信心。

还有其他的一些技术方法作为辅助的方法,如放松训练、自我管理的技术、决断训练、社交技能训练和问题解决的训练等方法。

二、案例分析

（一）咨询案例

来访者李某,女,17岁,高二学生,衣着干净大方,容貌清秀,因学习问题主动来心理咨询室寻求帮助。主诉：近三个月来上课紧张,总感觉有人在注视着自己,精力不能集中,上课常常在这种忐忑不安中度过,成绩迅速下降。晚上躺下,回想一天的学习收获寥寥无几,心里很是惭愧。心想如果持续这样下去，还能考什么大学。食欲不振,感觉记忆力下降,思维缓慢,睡眠失常、身体酸软无力,对目前的状况感到担心和失望。本学期一开始,两个试验班的80名学生被平均分配20个理科班,因为试验班的学生都是尖子生,自己在班内保持了一年的第一名的地位受到了威胁,果然,在第一次月考自己的名次就下降到了第二名,为此感到心里很不是滋味,感到周围的同学一下子都不再和原先那样亲近自己尊敬自己了,老师对自己也没有原先关心了。自己便暗下决心在第二次月考的时候给自己争口气,一定把第一的位置夺回来。但事与愿违,名次落到了第七名,那个时候感觉到周围的同学老师开始鄙视自己了,觉得自己做什么都不顺,情绪变得压抑烦躁,父母和老师常常跟自己谈话,要求把成绩提上去。但此后的月考成绩却常在十名左右徘徊再也没有进入前五名。现在快接近期末考试了,感到这是证明自己的一次大好机会。因此到心理咨询室寻求帮助,希望得到咨询老师的指点,迅速恢复状态,把自己的第一名夺回来。

通过与该生的父母和老师交流得知,该生从小学到现在,学习成绩一直非常优秀,性格温顺,在家倍受父母宠爱,在学校受到老师的宠爱,出门受到邻居和同学家长的夸奖,在村里小有名气,性格上比较娇气,从小就容不得别人说她一句不好。中考的时候因为身体不适成绩不是很理想,所以没能考进高中试验班,但天资聪颖,来到高中后,凭着原来扎实的学习基础和自己的努力,学习成绩一直保持班内第一名。但近来,上课时常走神,学习成绩下降，回答问题缺乏积极主动,不愿参加集体活动,变得沉默寡言落落寡欢。

（二）运用认知行为疗法对李某心理问题的解释和分析

经过两次交流分析,收集相关资料之后,发现李某的主要问题是由考试成绩下降的现实刺激引起的焦虑症状,并且出现泛化,持续时间超过三个月,单纯依靠自然发展或者非专业性的干预难以解脱,对生活和学习造成一定程度上的影响。根据许又新教授关于神经症诊断的论述,此问题不属于神经症的范畴,对该问题的诊断应该是严重心理问题。

运用认知行为疗法分析李某的症状,可以看到大部分问题出于她自身的原因或她固有的观念,从小比较顺利的成长环境和一直以来的优异成绩使得该生形成了一些不合理的观念,如,自己应该永远是最好的,这一点不容置疑；考不了第一名就是失败；成绩（名次）下降了会被同学和老师们看不起等；学习成绩不好了,就什么都不好了；学习好,就什么都好。类似的不合理观念在李某心中根深蒂固,于是发现自己没有别人优秀的时候不能合理的接受,出现不良情绪影响正常的生活学习,使得学习成绩持续低迷,如此不良情绪和学习成绩及不合理观念循环往复,彼此影响,使得李某沉在压抑烦躁苦恼的漩涡里边不能脱身。

过分概括化、绝对化要求和糟糕至极的不合理观念,使得李某不能合理的应对生活事件,导致不适应情绪和行为的产生。因此,运用认知行为疗法改变其不合理观念,并通过认知行为技术和李某一起建立起合理的观念和适宜的行为方式是该咨询的目标。

（三）运用上述咨询技术解决心理问题

和李某一起分析其面临的问题及成因,确定咨询目标：改变内心的不合理观念,建立适应性的观念和行为方式,提高其学习成绩,进而促进其人格完善。

在咨询的开始阶段,李某对自己的问题没有清晰的认识,通过咨询师和来访者的共同努力,李某逐渐意识到自己的观念存在不合理之处,并且这些不合理的观念是如此深刻的影响着自己的生活。下边选择部分咨询片断展示咨询过程。

咨询师：我刚才在心里想了一下,学习成绩从原来的第一名下降到当前的样子,你的内心一定感到沮丧愤怒不满吧。我很理解你现在的心情。

来访者：是啊,事情怎么会这样呢,真让我受不了。这样下去，我还怎么考取理想大学呢？

咨询师：对啊，考取理想大学是我们来高中学习的主要目的。现在可以想想是什么促使原来的理想成绩变成现在这种状况的呢？

来访者：我也想过无数次,为什么会这样,但是我总觉得找不准原因,所以,才过来找您咨询的。

可见,需要帮助来访者一起确定咨询目标,认识到其存在的不合理观念,提供咨询的出发点,并在接下来的咨询过程中,使用提问和自我审查技术逐步确定来访者的具体问题,让其注意到以前忽略的经验和体验, 使来访者发现自己的不合理观念。检验边缘性错误观念,使用建议、演示、模仿等技术更加客观地体验和评价自己,纠正核心错误观念,使得来访者达到重新归因和认知重建的目的。

来访者：我感觉到不能考取班里的第一名就会被同学和老师们笑话,我还有什么面子面对父母、老师、同学和左邻右舍。想想都让我感到难受。

咨询师：考取第一名,的确是让人高兴的事情。但我们现在想一下,在你考取第一名的时候,班里的其他的同学是不是就没有一个高兴的了。是不是考第二名就不算好学生了呢？

来访者：嗯,在别人看来,考第二名也算很不错了。但是我………（沉默）总觉得没考第一名,别人就会看不起我。我就是失败了。

咨询师：你中考失利了,但在高一的时候成绩不也非常优秀么？中考失利影响到你高一的学习成绩了么？

来访者：嗯,……（沉默）现在看来,没怎么影响吧。

咨询师：你第一次月考时的成绩和第一名的成绩只差1分,那这两个名次的区别是在哪里？

来访者：1分不过是一个选择题吧。名次代表着成绩,区别当然是在名次成绩不同了。

咨询师：我们可以看到,成绩才是真正的对知识掌握程度的表现，名次则不是。试想，班内同学分数都很高，那排名倒数第一的，都可以上清华，那这个倒数第一也是非常厉害的；相反班内同学分数都很低，第一名连普本线都达不到的话，这个第一对我们考学的目的有什么意义呢？

来访者：嗯，老师说的有道理，是这样的。看来我以前是太看重名次了。其实知识掌握才是本质，是主要，名次是表面的，相对的一个东西，是这样吧？

来访者在咨询师的协助下通过真实性检验、去中心化、识别认知性错误等技术一步步揭开其自身存在的不合理观念的面纱,象剥玉米一样一层层内心深处的根深蒂固的不合理观念揭露出来,认识到其不合理性及危害,增强来访者了的求治愿望和解决当前问题的信心。充分运用演示、模仿、家庭作业等办法,使得来访者学到的认知行为疗法能真切的迁移到实际生活中加以运用,做到熟练化,充分调动来访者的内在潜能建立合理有效的行为模式和认知观念完善其自己。

（四）评估咨询效果

1、来访者的评价：

“上课时不再感觉有人注视着我了”“上课时间基本都可以用在学习上了”“心情轻松了很多,看问题比以前清澈了”“只要我用心学,即使不能考第一,但高考一定可以考取一个理想的大学”

2、来访者社会生活适应状况改变的客观现实：学习成绩提高了；对老师和同学变得比以前还热情；积极主动学习了。

3、来访者父母的评定：学习成绩提上去了,比原来的时候开朗了,还知道自己有小性子,并打算慢慢改掉。

老师、同学们的评定：上课注意力集中了,学习成绩上升很快,和周围的人相处比原来融洽了。

4、咨询师的评价：发现咨询已基本达到预期目标；压抑烦躁心情消失,人际关系恢复良好,学习效率和效果明显提升。整个人变得更加成熟理智了，对自己评价也中肯而理智。咨询过程较完整,有条理。

以后做随访调查,发现来访者社会适应良好学习成绩稳居班里前三名,性格也变得比以前大方开朗,处理问题比以前成熟了,乐衷于集体活动和帮助同学学习。

三、个人体会

1、通过对该理论的学习和运用,我体会到不合理观念广泛的存在于我们的日常生活里面,通常是润物细无声地影响着我们的观念、情绪、行为。因此,非常有必要进一步宣传认知行为疗法的理论内容和技术,让更多的人能够从中受益。咨询过程中咨访双方应该建立一个平等的人际关系,双方共同讨论制定咨询师提出的咨询方案,根据咨询总结及时调节咨询方向和进程。咨询师要善于把握来访者心理转机的关键点,关注来访者的积极心理因素,开发其内在潜能, 因势利导充分发挥来访者的主动性和参与性,使之摆脱障碍和困扰,完善其人格。同时深感咨询师不厌其烦、循循善诱、尽心尽责的职业精神是极为重要的。

2、对该疗法的咨询技术,我感到确定咨询目标和具体问题是认知行为疗法的首要环节。咨询过程中充分利用检验表层错误观念、语义分析技术、行为矫正技术可以推动咨询的有效进展。认知复习、家庭作业对于咨询效果的巩固是必不可少的环节。以上各技术,需要经过专业的训练才能有效的灵活运用,方能最大限度的帮助来访者，而且需要在运用中不断总结提高熟练程度。借助以上各项技术可以充分调动来访者的内在潜能,达到助人自助的目的。同钟友彬在认知领悟疗法里一样,举例子打比方能够润细无声的改变来访者固有的认知观念,具有很好的效果。具体化语言和抽象语言配合使用效果更佳。