【转帖】关于贝克认知疗法，你所不知道的事……

若愚

       关于贝克认知疗法，你所不知道的事，读过之后，你会对他感兴趣

                     

                        贝克认知疗法简介

        世面上已经好久没有见到介绍贝克认知疗法最新成果的文章了，心理咨询师教材中和网络上有关介绍都是基于上个世纪70-80年代疗法实践所做的说明。几十年过去了，贝克认知疗法也取得了重大进展，无论在理论上还是在实践操作上都有比较多的更新。本文从心理咨询流派比较的角度，给大家介绍贝克认知疗法的理论观点和操作策略，希望能够更新大家对认知行为疗法，特别是贝克认知疗法的认识。

贝克认知疗法的视角与策略

         和其他的认知行为疗法（CBT）相比，贝克认知疗法的理论视角和操作策略可以从这几个方面概略说明：

1信念系统

       所有CBT疗法都认同一个理论模型，即情景/刺激——认知——反应（行为、情绪、生理）。这个模型表示，认知观念是造成个体行为反应、情绪反应和生理反应的基础。不同CBT疗法的重要差异就在如何看待“认知”这上面。

       艾利斯的理性情绪疗法把认知看成是“信念”，并把它分成理性信念与非理性信念。而贝克把认知看成是一个包含自动思维、中间信念和核心信念组成的信念系统。也就是说，贝克把认知分成了三个层次：自动思维、中间信念和核心信念。

       他描述了这个三个层次信念的关系：自动思维是在具体情境中所产生的观念和想法，这个观念或想法与具体情境有关；核心信念是个体关于自我、他人和世界的根本性的、概括性的观念。它之所以叫核心信念，是因为它是所有认知观念的核心，其他的信念都是围绕它组织起来的。（为此，贝克还特别引用了心理学中的“图式”来加以说明）。贝克认为核心信念决定自动思维，这是通过中间信念来实现的。

       举例说，你面前有半杯牛奶，你也许会说“怎么只有半杯牛奶？”。你的这种反应都不是随意的，它其实是早就有核心信念决定了。当你的核心信念是“无能的”或者“不可爱”时候（核心信念），你也许采取“追求最好”的补偿策略（即努力策略）来遮盖“无能”或“不可爱”的观念，让自己获取最大的成功或者最多人的喜爱。如果能够这样，你就觉得自己是好的。在这样的核心信念和补偿策略指引下，你就发展出“如果事情不能做到最好，我就是失败的”观念（中间信念）。

       在这种信念的指导下，当你看到半杯牛奶的时候，你就会感到失望，因为它没有达到你所希望的最好（满杯）。因而你产生“怎么只有半杯牛奶”的反应。这种追求最好的补偿策略，也会体现在其他事情上，你会要求自己在其他事情上也要表现最好。在这里，你会发现完美主义者对于完美要求，使用的就是这种心理机制。

       贝克的三重信念系统说明了信念之间的关系，也揭示了只有纠正患者的核心信念，患者才能获得真正的健康。

2认知概念化

       认知疗法认为心理问题的根本原因是认知观念。当咨询师碰到一个具体的案例时，需要对其进行概念化，贝克认知疗法的概念化可以区分为横向认知概念化（围绕自动思维）和纵向认知概念化（围绕核心信念）展开。

横向认知概念化

       贝克认为某个具体情景中所发生的事情，激活了个体的自动思维，然后个体产生反应，这些反应有可能是情绪反应，也有可能是行为反应，还有可能是生理反应。

       鉴于认知行为疗法认为，认知是导致心理问题的原因。因此，认知概念化过程中需要确定“情景——反应”之间的认知观念是什么？在贝克认知疗法中，就提出了一个概念“自动思维”来描述当时的认知。顺便说一下，贝克之所以把当时的认知观念称为自动思维，是因为这个想法是自动产生、非常迅速，有时患者自己也不曾意识到。

       横向认知观念化就是在“情景——反应”中间通过提问的方式，找到具体自动思维的内容，即心理问题原因，这样的话，这个模式就变成“情景——自动思维——反应”了。

       比如，有人经过走廊的时候，看到班上两个同学在窃窃私语，这两人发现他以后，就停止了讲话，用眼睛看着他，他就感到非常气愤，想过去揍他们。这个过程可以描述为“走廊上，两人停止说话，并用眼睛看着我（情景）——愤怒，想揍人（反应）”。咨询师提问他说：你当时在想什么呢？他回答说：“他们肯定是在说我坏话，说我这次考试作弊被抓住，嘲笑我丢人现眼，被我撞上了。”，提问后，我们知道他的自动思维，就可以把模式补充完整了。

      “走廊上，两人停止说话，并用眼睛看着我（情景）——说我坏话，并嘲笑我作弊被抓（自动思维）——愤怒，想揍人（反应）”。

       在明确他的自动思维之后，咨询师就可以针对他的自动思维“说话坏话我并嘲笑我”开展工作，咨询师可以和患者一起来验证这个想法是否是正确的，是否是有效的。然后在讨论的基础上提出更为有效和有用的替代思维，以及相应的行为策略。

纵向认知概念化

       贝克认为，人的各种思维并不是随机的，它是受更为深层的观念决定的，这个观念就是中间信念和核心信念，特别是核心信念。因此，在认知治疗中，我们除了要弄清楚患者在各个具体情境中的自动思维以外，还要明白他的核心信念和有关核心信念的机制。

a 核心信念是什么：贝克认为患者的负性核心信念可以分为两类：无能的或不可爱的。后来他的女儿补充了“坏的”一类，因此，负性核心信念有三类：无能的、不可爱的或坏的。咨询师需要通过分析有关资料得到患者的负性核心信念是什么。

b 核心信念的产生：贝克认为，患者的负性核心信念在童年时期就产生了，它是患者与周围人（特别是重要他人）的互动中，在经历一系列重要生活事件中产生的。这个过程中，他人的负面评价或贬低，以及患者对这些事情的消极归因是促使患者形成“无能的”或“不可爱”的核心信念的重要机制。

c 补偿策略机制：患者产生了“无能的”或“不可爱”的核心信念后，为了对抗消极信念，也是为了遮掩这种消极信念，患者会发展出一种机制，让自己觉得是“能的”或“可爱的”，这种心理机制就是补偿策略。（类似精神分析中的防御机制。）常见的补偿策略有努力策略、回避策略、控制策略、警惕策略、攻击策略等。

       我们前面提到的这个案例，他的核心信念是“不可爱的”，小时候经常被父母否定，说他不乖，常常被用来和妹妹比较（妹妹在父母眼里非常乖），他形成了“不可爱”的负性核心信念。于是，他发展了多种补偿策略，如努力策略、攻击策略等。上述情景中觉得其他同学在议论自己，自己感到愤怒，这是他的攻击策略的具体表现：“他人议论别人是不道德，不对的”这是患者对他人的指责，通过攻击他人是“不可爱的”来维护自己是“可爱的”观念。

3结构化

       贝克认知疗法及其结构化和近乎标准的治疗流程让心理咨询过程得以规范进行，也使得心理咨询效果得到相应的保障。贝克认知疗法的结构化表现在如下四个方面：

a 咨询进程：整个心理咨询过程被划分为评估性会谈、咨询性会谈和巩固性会谈三个时期。评估性会谈，是首次接触患者，搜集患者问题相关资料，评估患者心理问题的性质和严重程度的过程，通常为一次咨询时间；咨询性会谈是着手患者问题并解决问题的过程，是心理咨询过程的主体时期；巩固性会谈是心理咨询完成后安排1-3次复诊性质的会谈，目的是巩固心理咨询效果，以及帮助患者将咨询中学到的方法技术应对生活中新问题。

b 咨询阶段：咨询性会谈的过程中，心理咨询按照信念系统的层次从上到下分阶段处理，首先处理患者当下生活各种情景中的自动思维和它所带来的的情绪、行为或生理反应，它是矫正自动思维阶段；其次处理中间信念，修正患者不合理的补偿策略，这是矫正中间信念阶段；最后处理核心信念，把负性的核心信念修正为正性的核心信念，这就是矫正核心信念阶段。三个阶段的信念依次纠正后，整个咨询性会谈也就完成了。（不过需要指出的是，由于心理问题的严重程度不同，心理咨询需要达到的阶段也是不一样的，一些程度较轻的、持续时间较短的心理问题，完成自动思维阶段后就结束了，有的则需要到中间信念后才能结束，只有那些患病时间较长，社会功能影响较大的问题才需要走到核心信念阶段，如神经症和人格障碍类患者，通常要做到核心信念阶段才能结束。）

c 咨询环节：尽管心理咨询分为三个阶段，但每个阶段的处理程序都是相同的，它们都经历相同的流程：识别——评估——评价。无论哪个阶段，首先是对信念的识别，在自动思维阶段首先要识别其自动思维，在中间信念阶段和核心信念阶段都需要识别中间信念和核心信念的内容。只有明确这些，咨询师才有可能针对它开展工作；评估就是要求患者用0-100%的分数来描述自己对旧信念和新信念的相信程度。这个评估是用来衡量或描述心理咨询效果与进展；评价就是应用认知行为技术帮助患者放弃原来歪曲的、功能障碍的旧信念，然后用更加适应现实的新信念来取代它，并对新信念进行巩固。只有新信念得到巩固以后，咨询师才能结束本阶段的治疗转入下阶段干预。

d 会谈结构：每次与患者的会谈，贝克认知疗法都有相当规范的会谈结构。每次会谈都分为三个环节：开始环节——中间环节——结束环节。开始环节主要是询问患者最新情况、评估患者的情绪状态和回顾家庭作业情况；中间环节是会谈的主体部分，包括确定会谈议程和就选择的议程实施心理咨询；结束环节是对心理咨询的回顾，包括总结心理咨询要点、布置并确认家庭作业，以及询问咨询反馈的环节。

4治疗策略：认知<==>认知+行为

       所有的CBT疗法都认为，认知是心理问题的原因，心理咨询关注的焦点是患者的认知。但要解决患者歪曲的认知，贝克认知疗法认为，既要采取认知技术纠正患者的歪曲认知（即旧信念），同时应用认知行为技术改变患者的行为，通过行为改变所产生的客观的、积极效果反过来证明旧的认知是错误的，以及新的认知（替代旧信念的新信念）是正确的。如果能够这样，患者就更加愿意接受新信念和新行为方式，患者的具体的、实际的问题也就得到解决。

贝克认知疗法的这个治疗策略，可以归纳为“一个焦点，两种手段”，即认知为焦点，以改变和改变行为为技术手段。模式图表示为：“认知<==>认知+行为”

贝克认知疗法的独特优势与特色

1治病与治本：先治病后治本

       在众多的心理咨询流派中，有的流派关注现在，即关注患者当下存在的问题和相应的解决办法，如行为疗法、焦点解决疗法等，有的流派则是寻根溯源，如精神分析疗法，关注患者心理问题的形成原因和问题的根源，找到问题的根源并加以解决，从而解决患者当下存在的问题。

       那些关注当下问题解决的疗法，由于治疗方法针对具体问题和症状，往往显效快速和疗效较好，但治疗方法并不关注问题的根源，患者遇到其他类似问题，就有可能再次出现心理问题。而那些关注问题根源的疗法，从根本上解决患者的问题，但这种疗法往往需要较好的时间，见效比较缓慢，咨询流程少则半年，多则三、五年。

       关注当下的疗法，由于关注症状，并没有治本，导致患者可能再次发生，而关注过去的疗法，由于疗程漫长许多患者中途放弃，并没有得到根治。贝克认知疗法是目前唯一把关注当下和关注过去结合得好的心理治疗方法。

       贝克认知疗法既关注当下问题解决又关注过去病因根源，属于标本并治的疗法。通过矫正引起当下问题产生的自动思维，解决当下的心理问题，从而达到治病（治标）的目的，快速取得咨询效果。在治标（治病）的基础上，贝克认知疗法通过矫正导致心理问题产生根源的核心信念的矫正，回溯患者童年经验并加以修正，重建健康人格，达成治本的目的。

       特别值得一提的是，对于多数患者而言，他们的关注点是治病，就是解决自己认为存在的问题。如果咨询师要求患者治本，即邀请患者取解决存在心理问题的根源，患者往往认为没有这个必要。究其原因：一来时间成本太高，自己没有精力，二来金钱支出较多，自己没有相应预算，三来自己的具体问题已经解决，治本的问题并没有迫切性，四来咨询师动机值得怀疑，为了挣钱还是为了帮助自己说不清楚。

    在治病和治本这个问题上，贝克认知治疗就解决得比较好，能够根据患者的意愿决定咨询进程。如果患者仅仅是为了治病，在自动思维阶段或者中间信念阶段完成后，就可以结束咨询，如果患者还希望解决问题的根源，要求治本的话，就可以继续进入核心信念阶段，回溯过去寻根求源，修复歪曲的核心观念，重建健康人格。

2现在与过去：当下入手，回溯过去

       贝克认知疗法既关注现在又关注过去，基本策略是从现在入手，解决患者现在存在的具体心理问题，然后回溯过去，寻找这些心理问题产生的深层原因，修复童年经验所形成的歪曲的、负性的核心信念和补偿策略机制。

    其他流派治疗策略相比，这种策略有显著的优势:
a 关注现在，特别是关注患者存在问题的解决，见效迅速，容易巩固咨询关系，并能增强患者对于心理咨询的信心，心理咨询更容易坚持下去。
b 从现在到过去，更利于修正患者童年所形成的的负性经验，重建健康人格。当患者能够解决当下的问题，对自己就会多一份信心或正面经验，而且随着认知治疗师修正患者中间信念（特别是补偿策略），患者的正面经验就越来越多。这些正面经验都对修正患者歪曲的、负性核心信念提供强有力的证据支持。有了这些正面经验，患者更容易接受“自己过去的核心信念是歪曲的、不符合事实的”观点。这样咨询师就更容易矫正患者的负性核心信念。

       和那些开始就直接关注过去的疗法比，这种做法见效就更快，疗程显著缩短。一般问题的贝克认知治疗疗程12-14次左右能得到解决，神经症需要18-30次左右，严重人格障碍大约需要1-2年时间就能得到解决。

3理论科学，易学易用

      有些心理咨询流派的理论深奥难以理解，而有些心理咨询疗法却连理论基础是什么都说不清楚。贝克认知疗法与之比较起来，它的理论简单、容易理解。不仅如此，它得到心理科学研究成果支持，也得到大量心理咨询实证研究支持，这种得到心理基础科学支持和心理咨询实证研究支持，在众多心理咨询疗法中显得尤为可贵。

       除了理论科学简明外，易学易用是其另外一个重要特点。由于贝克认知疗法是高度结构化的，从咨询进程、咨询阶段、咨询环节和会谈机构方面都有相当多的标准化程序，这种标准化的程序不仅保证心理咨询质量和水平，同时也易于初学者掌握和使用。一般而言，大约一年时间就能熟练掌握和应用贝克认知疗法，要是学习其他疗法的话，可能三、五年还不一定能够学会。

4治疗范围广，覆盖绝大多数疾病

    心理疗法众多，每个疗法都有其最佳适合的心理咨询或治疗范围。因为吸收了行为疗法和精神分析疗法的理念和技术，贝克认知疗法有效地拓展了治疗范围，那些原来能够用行为疗法解决的问题，原来能用精神分析疗法解决的问题，你也能用贝克认知疗法来解决了。

       这个图表就是贝克认知疗法能够治疗的疾病范围。从这个图中我们就可以看到，除了一般的心理问题，像神经症和人格障碍也能解决，甚至那些严重的精神疾病在药物治疗的配合下，贝克认知疗法也能发挥作用。