《心理动力学疗法》阅读整理

若愚

    第一部分 什么是心理动力学治疗

       心理动力学治疗是以心理动力学观点为基础的任何治疗。

       心理动力学的基本观点之一是假设无意识的心理活动可以影响有意识的思想、情感和行为。

       本书对自我功能的强调，将有助于制定治疗方案的指导意义：基本自我功能不缺失的人需要专注于无意识思想情感和幻想有关的问题上，否则重塑自我功能就需要成为治疗的重点。

       不同的成长经历让我们在一定的年纪拥有了固定的思维模式和行为方式，想改变并不易，有时候，尽管知道想改变，却并不知道要改变什么？这些可能是由习惯的模式造成，更多的受欲望、想法、恐惧以及无意识的冲突所驱使。

       第一章：动态的心理治疗

      心理动力学的基本目标：

      1、  了解病人有意识的思想、情感和行为的无意识元素。

      2、  确定当前情景下揭露法和支持法哪个帮助最大

      3、  不论揭露无意识内容还是支持其心理活动，都要以最有益于病人的方式进行。

       无意识：意识不到的心理活动称为无意识。情感记忆冲突与他人发生关系的方式、自我觉知—所有这些都可以无意识的，并诱发思想与行为的问题。

揭露：使“无意识有意识化”。（内在的思想与情感始终影响着一个人的自我知觉、人际关系、应对方式及行为。帮人们去了解更多自己心灵如何工作）

          支持：分为内隐性支持（治疗师传达出共情理解和感兴趣的态度即可）与更明显的支持（需要治疗师分析明白、有目的性的支持他们的思想和行为方式）

揭露与支持都是在帮助来访者改变惯有的思想与行为方式。

第二章：心理动力学治疗如何发生作用

       基本治疗作用原理：

       使无意识有意识化（让“关押”的情感释放。当我们把一件事说出来就没那么可怕了。更多的意识到无意识并有意识掌握她驾驭生活的方式对人们是有帮助的）

       支持薄弱的自我功能（通过强化其自我功能起作用，如“借力”或用新的方式处理强烈的感情）

       使发展再现生机（发展出思考自身和调控自尊、与他人交往的新方式、更灵活更适应性的应对机制）

       第二部分  评估

       评估阶段有两个目标：

       一、收集病人的信息，以了解病例的概括并提出建议

       二、与病人建立关系，并奠定治疗基调。

       第三章创设安全的环境并开始评估

       第一、   为谈话创设安全的环境。

       站在共情无指责的立场，以开放式问题开始谈话，要设计出能够引导病人进入治疗的问题。注意个体的身体舒适度。比如舒适的座椅，与治疗师之间的距离、以及空调的温度等。谈话开始前，强调保密性、向病人传达你的理解、设置框架与边界、专业周到。

      第二、进行评估。面对每一位来访者进行全面评估来确定什么是最适合该个体的治疗。

      详尽了解病人现在的病情，过去的病情以及个人或发展史。进行精神神经症的诊断以及病史。评价自我功能：必须知道病人是否能与治疗师建立关系，承受强烈的情感与焦虑，准确地认识现实，控制冲动和延迟满足以及超我功能的评价。是否有心理觉察、自我反思能力。知道病人问题的优先级，病人的动机，资源以及社会背景。

若愚

第四章 评价自我功能

自我功能：人们管理内在心理活动以及外部世界关系的方式。（或调控他们内外部刺激反应的方式）简单的说就是一个人管理自我的能力。
有的自我功能主义处理我们内部环境，包括情感、焦虑承受力、冲动控制、防御机制、自尊管理和认知功能。
有的自我功能处理与外部世界的关系，包括现实检验，对现实的感知、刺激管理、人际关系和判断力。
自我功能分为11种基本能力：
1、现实检验力与对现实的感知。
2、判断力
3、人际关系
4、感官刺激管理
5、情感或焦虑承受力
6、冲动控制、娱乐能力、
7、娱乐能力
8、自我意识或心理觉察
9、自尊管理或准确的自我评价
10、认知功能、
11、防御机制

根据适应性高低，主要的防御机制如下：
适应性较低的防御机制（以分裂为基础）：分裂、投射、投射性认同、病理化和贬低化。否认、解离、行动宣泄、退化。
适应性较高的防御机制（以压抑为基础）：压抑、情感隔离、理智化、合理化、替代、躯体化、撤销、反向形成、认同、过度情绪化、外化、情欲化、转向自身。
适应性最高的防御机制（成熟的）：幽默、利他主义、升华、抑制

超我功能涵盖了一个人的良知和对自己理性化，也是评估重点之一。评价自我功能的所有方法都可以来评估超我功能—听到关于内疚或缺失内疚之类的事情，则可以借此机会了解这个人情绪活动的重要方面。
自我功能有问题的人一般需要得到对他们自我功能的支持，而自我功能良好的人可以承受对无意识思想和幻想的揭露并从中获益。
评估一个人的自我功能时，要找的其优势与劣势所在。在整个工作中会把优势之处利用起来。
自我功能是永远变化的，所以在使用支持揭露技术灵活应对。


第五章 治疗规划：问题→ 个人→目标→ 资源模型

做好完备的评估之后，开始制定治疗规划以及确定使用何种治疗手段会起到最好的效果。可以利用问题→ 个人→目标→ 资源模型制定治疗规划

问题是指病人此刻想要治疗的问题。
个人指一个人应对世界基本方式的一般情况（例如：优势与劣势，气质、典型的防御机制，回应他人的一般方式。）

在此评估阶段，主要目标之一是病人的主要想解决的问题是什么？了解这个人，包括他的自我功能、防御机制、超我功能、优势与劣势等。与病人协同设定目标。并考虑与体系相关的因素与病人自身的资源。


第六章 心理动力学治疗的适应症

心理动力学特别适合两大类问题：
第一类：有无意识因素引起的临床表征。在这里，无意识的成分可能是因果中因。
第二类：自我功能薄弱。
关于个人我们还必须评估病人的动机与心理觉察能力。
在心理动力学治疗中确立适当的目标可以改善：
自我觉知和自我管理、人际关系、应对内外刺激的个性化方式、自我功能。
资源也包括病人需要有足够的时间参与到治疗中。

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第三部分 开始治疗

这一阶段的重要目标：
讨论治疗建议及其备选方案以获得知情同意、
设定治疗目标
设置框架
设置边界
发展治疗同盟

第七章 知情同意与设定目标

完成评估后，需要与病人讨论你所推荐的方案并设定目标，并达成一致。
知情同意的内容包括：陈述问题、描述推荐的治疗方案、有无治疗的可能后果、常见的和严重的副作用、费用、督导|。更全面的内容还包括：更广泛地讨论不同的诊断可能和治疗选择、预计治疗时长、保密议题、临床医生资源认证信息。
设定目标：
可以设定分层式目标，紧急目标优先，稍后讨论其他目标。
必须考虑治疗发生的环境。

第八章 设置框架

心理治疗框架包括：角色、时间、环境、费用、联系方式、发生紧急事件时如何应对、保密规定、督导和实习医师有关的其他事项。         
框架的各个要素就是“基本规则”
角色：咨询师与来访者所负有的职责（类似于各自所要遵守的责、权、义）
时间：包括面谈次数、日程表、以及治疗持续的时间（比如将有24次面谈）准时开始于结束也包括在其中。
环境：治疗的地点要适合。比如舒适或隐秘。
费用：一旦费用确定，与病人交流缴费时间与方式。
联系方式：1.有紧急情况时2.传达后本信息（取消或更改面谈时间）
发生紧急事件该怎么做：与病人讲好，遇到紧急事件该如何？比如拨打报警电话或到最近的急救中心。这样你就可以只当治疗师，而不是妄图一己之力掌控一切紧急情况。
保密：遵守保密原则
督导与实习期问题：治疗师的资历需要病人了解。
设置好框架的偏离方式分为：边界、边界超出与边界侵犯

第九章 发展治疗同盟

建立治疗同盟是开始治疗最重要的一部分。兴趣、共情、理解。
如何与很难信任他人的病人培养治疗同盟呢？
不论在治疗开始还是整个过程中，我们都必须更为积极的努力构筑治疗同盟，并提升病人的安全感。

第十章 治疗的中立

秉公无私的倾听，理解而不是批判我们听到的内容，这种立场就称为治疗的中立。
不管有多少经验，没有治疗师是绝对的中立，保持中立，就想自由联想，是一项只能无限趋近终点的任务----我们可以为此努力，但无法真的到达终点。
当病人有伤害自己活他人可能性时，治疗师不需要技术性中立，告诫他停止或帮助他不要做。
遇到物质滥用的病人，非中立的干预能够挽救他的生命。
遇到病人有高危性行为，可以探索这种行为的意图，以及他们对于你指导姿态的感觉，但不要忘了告诉病人必须保护自己。虽然不是技术性中立，但却是对生命的救助。
否认病情的病人，如果病人逃避药物治疗，他们健康就会有危险，你需要以非技术性中立的方式让他们知道这一点。
违反框架时。为了维系治疗也需要采取非中立性技术的必要手段。

第十一章 进行心理治疗面谈：决定时长与频率

治疗的阶段被称为接纳阶段、中间阶段、和终止阶段。
开始（接纳阶段）需要介绍与问候（微笑和表示欢迎）以及治疗师的开场白。（通常以开放式问题构成，面谈开始，病人可以畅所欲言。开场白对此加以鼓励）
中间（深化阶段）从开场时听到的事情中选择你要进一步询问的。为了病人在治疗工作中的推进而设计的话语。
结束（落幕阶段）有时需要明确表示该结束了。面谈开始时的温和与尊重在此阶段要保持住。结束语应该表达对共同努力的敬意。
面谈---多长时间，多久一次，有多少次。（面谈时长、频率、次数。）

若愚

第十二章 病人对我们的感觉及我们对病人的感觉

病人对我们的感觉（移情）：他的感觉为我们提供了关于他情感生活的重要线索，我们的目标是认清这些情感并鼓励病人关注它们。
病人会通过言语或非言语的方式表现它们对我们的感觉，例如通过情感、举止、态度或身体语言。或者以置换（例如病人将其描述为对其他人的感觉）的方式表达出来。甚至对治疗师没什么感觉也是一种情绪反应。且值得注意。
我们对病人的感觉（反移情）：
认清和管理我们对病人的感觉的过程称为自我反思。这些感受能帮我们理解病人的体验，自我反思过程等同于共情式倾听。

第十三章 共情式倾听

共情式倾听时指为了理解他人如何感知其世界而倾听。关键是注意我们对病人的情绪反应。
为了做到更好的理解既要倾听病人的观点，也要倾听我们的观点。
首先做一个积极主动的倾听者。通过提问、反馈性陈述帮助澄清病人的感受。
其次为了理解他人而审视自己。通过换位思考，明了对方的感觉。察觉自己对病人经历的感觉。
共情式倾听遇到的挑战：
对病人的话有强烈反应时，需要考虑是否他的做法别人也都没有很好的应对？
当对病人描述的事无法共情时，向病人确认细节已经总结自己的理解是有帮助的。
当对方对治疗师怀有强烈的情感时，把自己抽离出来关注对方的感觉感受。
当治疗师认同对方生活中的人时，试着明白和感受对方做事情的方式，并与其交流对其的理解。
看待事情要做病人与自己视角间摇摆。

第十四章 寻找含义
通过观察病人做事和说话原本的特点、言行与表现情感是否一致、与我们对他们言行的反应来了解言语和行为本行潜在的含意。病人所说和所做的所有事情都有多重含意。比如缺席面谈和迟到，虽然对方会有许多理由，但习惯如此，就要看其背后的含义，例如对面谈的焦虑或对治疗的矛盾心理，或者希望破坏治疗。
或者把私人物品落在办公室，面谈时吃喝，送礼物等每种行为的含义对每个病人来说都是独一无二的。

第十五章 药物治疗
进行心理动力学治疗的病人同时也接受治疗精神病的药物治疗时，每种情况都有不同的临床意义。
对于病人，他们对治疗师关于药物之类的建议不同的反应
对于治疗师，决定跟病人讨论或推荐药物治疗也有多种含意。
联合治疗与分开治疗的分别。

若愚

第四部分 倾听、反思、干预

心理动力学治疗的基本技术可以分为三个步骤：倾听 反思 干预

第十六章 学会倾听

三种模式的倾听方式：
1、环绕式的倾听
2、过滤式的倾听
3、对焦式的倾听

倾听什么
听无声之处，听声音什么时候开始，停顿以及如何变化。
听言词之外，在听一个人讲话的语速，音量，音调和音色的同时，非言语的交流也非常重要，例如面部表情，眼神接触或者一个人坐姿改变。
听模式，听否定与双重否定的话语以及被动的话语、节点。
倾听节点的方法是倾听重复的言辞、重复的象征与澄清点。
要听的重点内容：情感 自由联想 移情 防御机制 无意识幻想和冲突 梦境。

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第十七章 学会反思

       当我们倾听病人的各种信息时，需要加工这些信息，理解其中的含意、决定怎样以及什么时候进行干预，即为反思的过程。
       首要的技术目标是获取无意识内容：情感 思想、防御机制、幻想以及对自我和他人的表征。

       我们在倾听每一件事时，就在挑选最可能带我们走向那个地方的内容。基于两套原则来做出选择，分别是：三选择原则和三准备原则。

三选择原则：1.由浅深入 2.跟着感觉走 3.注意反移情
                                                                                                                                                                                                         利用三原则来觉得什么地方进行干预以及从哪些内容入手最有效。
       由表及内：我们想要发泄的思想或行为只是潜伏在表层之下的---只需要青青触碰就能转移到意识层面上。积极的情感比消极情感更接近表面，根据由表及内的原则，治疗师最后聚焦于积极的情感，同时记住更深层的消极情感，并在未来留心倾听。
       跟着感觉走：定位情感是告诉我们是否接近重要内容的最好方法。怀有真实情感的对病人来说可能是最接近重要的事情。
       注意反移情：反移情是治疗师对病人所怀有的感情。就像追踪病人的情感一样，注意我们的反移情是加工我们从病人那里听来的信息的宝贵信息。追踪情感并注意自己的感受，那么就有可能找到面谈最重要的主题。

三准备原则：1.评价治疗联盟的状态 2.评价治疗的阶段 3.评价当前的自我功能  

       反思过程可以根据病人的信息资料（情感 阻抗 移情 防御机制 无意识幻想 梦境），通过信息矩阵过滤这些资料（由表及内 追寻情感 反移情  治疗阶段 治疗同盟的状态  当前的自我功能水平 理论知识和技术 治疗师的临床经验 病人的病史信息），最后确定我们聚焦在哪里？

若愚

第十八章 学会干预

干预就是我们要对病人说的一些话。
干预方法有三种：基础性 支持性 揭露性
基础性干预来收集病史、教会病人利用治疗以及表达理解。
支持性干预目标是支持一个人的自我功能。
如果我们的目标是提升一个人对无意识思想和情感的意识，我们就要用到揭露性干预。
干预可以是非言语的交流，微笑 眼神接触 面部表情和声音语调等。
当我们做出干预时，新唤起的记忆、进一步联想和深化情感表示揭露性干预是成功的；而焦虑减轻或行为直接改变标志着支持性干预的成功。任何防御行为的增加通常表示我们的干预无效。
第一类：基础性干预包括：指导和心理教育 问题 信息 共情的话语 要求联想 沉默